各種届出用紙

学生各種届出用紙

外部医療機関で定期健康診断を
・・・・・・・・・・・・・受ける場合
診断書書式
健康観察表(毎日の健康記録用)
Daily health record
健康観察表(日常用)
Health Check sheet
健康観察表(出席停止の届出用)
Attendance is suspended in order to prevent the spread of the infection.
健康観察表(出席停止届出用)
Health Check sheet
学校感染症(インフルエンザを除く)に
かかった場合
学校感染症 治癒証明書
インフルエンザ等学校感染症に
・・・・・・・・・・・・かかった場合
登校日まで記載:健康観察表
・・・・・・・,
 Check sheet 
医療機関受診時に持参する用紙:

・・・・ ・学校感染症届出票
海外渡航前~海外渡航後の体調管理表 海外渡航用健康調査票
海外から本学に留学するときの診断書 英文健康診断書

教職員各種届出用紙

外部医療機関で定期健康診断を
・・・・・・・・・・・・・受ける場合
教職員健康診断書
採用時健康診断書 採用時健康診断書 様式1(常勤)
採用時健康診断書 様式2(非常勤)
採用時健康診断書 様式2(給食)
非常勤職員結核健康診断報告書 結核健康診断報告書
6か月以上の海外派遣(出張)における
・・国出国前および帰国後の健康診断書
海外派遣労働者健康診断書
立替払請求書(見本)
立替払請求書

 

相談・問合わせ窓口

各種届出用紙に関するお問合せ、確認等につきましては、
下記担当窓口までお願いいたします。

静岡大学保健センター  (平日8:30~17:15)
静岡支援室 電話054(238)4468 E-mail: hokekan@adb.shizuoka.ac.jp
浜松支援室 電話053(478)1012 E-mail: hokehama@adb.shizuoka.ac.jp

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